【文汇网讯】(记者 赵虹) 早前女婴徐垲锜在广华医院新生婴儿特别护理部留医时,从保温箱堕地。该院成立的跨部门专家小组19日公布结果,估计因保温箱工作窗易开易关,护士以温箱布遮蔽温箱时误触已锁上的工作窗锁,加上温箱布阻挡视线,而未能察觉工作窗被意外打开,因而导致是次意外发生。院方承认意外罕见,再次就事件向女婴及家属致歉。女婴父母表明不接受报告所指的「唔觉意」开了温箱窗锁。
24日大的徐垲锜5月初在广华医院新生婴儿特别护理部留医期间,「离奇」从保温箱堕地,其后接受磁力共振检查时被发现颅内有3毫米血块。广华医院其后成立跨部门专家小组调查事件,并于19日公布结果。
根据专家小组调查结果,出事当日下午约3时,护士因应女婴的临床需要,把其睡垫设置调较至轻微倾斜状态,以保持女婴呼吸畅顺,而该名护士随后妥善关上温箱两个工作窗后,在温箱外盖上温箱布以遮挡外围灯光,避免影响女婴休息。随后,该名护士回到护士工作^与另一名护士在病室内进行换班交接工作。约15分钟后,病室内的3名护士,以及一名到病房餵哺其婴儿的女士听到异常声响及婴儿哭声。两名正在进行换班交接的护士即时前往查看,发现女婴躺卧在地上,婴儿温箱接近头部的一个工作窗亦处于开启状态。
专家小组主席孙天葃髡C3个女婴堕地的可能情景及原因。其一,因呼吸疾病而入院的女婴在保温箱内,故为助其呼吸,所调整的睡姿为头高脚底,惟因而令女婴与保温箱工作窗于一水平位置;其二,女婴被毛巾包裹以防其向下滑,但由于女婴懂得踢脚而令头部「撑下撑下,撑到窗边。」其三,由于工作窗高17厘米,阔15厘米,估计肩阔15厘米的女婴遂能穿过工作窗而坠地。
孙天腄G无法100%还原当时情况
孙天葖出,是次「还原现场」为综合多名涉事同事及多次的实地考测所得出的结果,「没有办法100%如实还原当时情况。」他指出,涉事保温箱操作简单,工作窗上锁声音安静,不会打扰在内休息的婴儿,「就算上锁上到一半,企图在内打开都困难」,相信涉事医护未有妥善关闭工作窗而导致意外的发生可能性低。
孙天艀缱p,因工作窗易开易关,护士以温箱布遮蔽温箱时误触已锁上的工作窗锁,加上温箱布阻挡视线,而未能察觉工作窗被意外打开,因而导致是次意外发生。对此,他提出多项建议,包括护士需复查及确认工作窗的安全红线显示,确保工作窗完全关上,以及确保温箱外盖上的温箱布不会遮蔽工作窗等。
已向生产商反映易开易关问题
涉事保温箱于2014年引入,现时全港共有25个,广华医院、玛丽医院及基督教联合医院等多间医院均有使用。广华医院行政总监屈铭伸表示,已向生产商反映其易开易关的问题,惟现阶段未有更换保温箱的计划。涉事的3名注册护士仍在病房工作,需待警方调查报告,才作跟进的责任问题。他承认意外罕见,并再次就事件向女婴及家属致歉。
对于院方的调查报告,徐垲锜父母表明不接受报告所指的「唔觉意」开了温箱窗锁,直言自从垲锜调到婴儿特别护理病房后,箱上没有盖过任何布或毛巾,不明白为何专家会有因盖布不小心撞到开关而意外开窗的说法。徐垲锜父母计划明日与主诊医生商讨出院及跟进安排。
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